Inschrijfformulier

Wij nemen patiënten aan uit : Eersel, Steensel, Duizel, Knegsel en Riethoven.

Je schrijft zich in bij Huisartsenpraktijk Dolium waar verschillende artsen werken. 

 

 

In geval van spoed dient de huisarts binnen 15 minuten bij de patiënt te kunnen. Om aan deze wettelijke eis te kunnen voldoen leveren wij huisartsenzorg in het postcodegebied 5521, 5511, 5525, 5524, 5561, 

 file:///C:/Users/admin/Downloads/ion_patientenflyer_wie_is_uw_huisarts_2018.pdf

 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 17-12-2018 Handtekening



Contact

Spoednummer 0497-598368
 

Huisartspraktijken Dolium

Gebint 1b
5521 WD Eersel
Telefoon:
0497-598360
Receptenlijn:
0497-598369
Fax:
0497-512449
www.huisartenpraktijkdolium.nl
Routebeschrijving >

over de praktijk

gezondheids­informatie